Historia clínica

La historia clínica reúne en una sola pantalla todo lo que se ha registrado de un paciente: sus atenciones, diagnósticos, antecedentes, documentos y, si aplica, su información de pediatría u odontología. También le permite imprimirla completa.

#Abrir la historia de un paciente

En PacientesPacientes, busque al paciente y haga clic en el botón Historia clínica. También puede abrirla desde la atención, con Ver historia.

#Qué encuentra en la pantalla

#Encabezado

Nombre, documento, sexo, edad, teléfono, correo, ciudad, EPS y acudiente. Debajo están los botones principales:

• Nueva atención
• Imprimir historia clínica
• Ficha pediátrica y Odontograma, si su empresa tiene esos módulos.

#Resumen

• Alertas médicas: alergias, anticoagulación, embarazo y otras, en rojo, para que nadie las pase por alto.
• Antecedentes personales y familiares.
• Lista de problemas: los diagnósticos del paciente agrupados, con la última fecha y cuántas veces se han registrado.
• Pediatría: último peso y talla, clasificación nutricional y estado de vacunas.
• Odontología: planes de tratamiento y hallazgos.

#Pestañas

Pestaña	Qué muestra
Atenciones	Todas las atenciones, de la más reciente a la más antigua, con el profesional, el diagnóstico y el formato usado. Tiene un buscador.
Diagnósticos	Cada diagnóstico registrado, con su fecha.
Documentos y anexos	Todo lo adjunto: informes de procedimiento, consentimientos, órdenes, resultados, firmas e imágenes. Se puede filtrar por tipo. Los anexos solo se abren con sesión iniciada y cada apertura queda en el registro de accesos.
Registro de accesos	Quién abrió o imprimió la historia y cuándo. Solo la ven los administradores.

#Ver una atención

En la pestaña Atenciones, pulse el ícono del ojo. Se abre la atención con sus secciones en el orden del formato con que se hizo, incluidas las de pediatría u odontología, las notas aclaratorias y el estado de la firma.

Las etiquetas de cada atención le indican su estado:

• Abierta: es de hoy y todavía se puede editar.
• Anulada: se anuló. Sigue visible, con el motivo.
• Notas aclaratorias: tiene correcciones posteriores.
• Urgencias: se atendió en urgencias; muestra el triage.
• RDA: el estado del resumen enviado al Ministerio (Aceptado, Pendiente de datos, Rechazado…).

El botón de la nube, Firmar y enviar ahora, envía el resumen de esa atención al Ministerio sin esperar al envío de la noche. Después de enviarlo, los cambios solo se reportan con notas aclaratorias.

#RDA en el Ministerio

El botón RDA en el Ministerio del encabezado muestra los resúmenes que otras IPS han enviado de este paciente: diagnósticos, alergias, medicamentos, órdenes y la epicrisis. Requiere un permiso especial y queda registrado a su nombre. Ver cómo funciona.

#Imprimir

#Una sola atención

Pulse el ícono de la impresora de la atención. El PDF trae el encabezado de su empresa, los datos del paciente, todas las secciones de la atención, las notas aclaratorias y las firmas del profesional y del paciente.

Los informes de procedimiento se imprimen aparte, con el botón del documento que aparece en la misma fila.

#La historia clínica completa

1. Pulse Imprimir historia clínica

   El botón está en el encabezado.

2. Elija qué incluir

   Deje las fechas vacías para imprimir toda la historia, o elija un rango, por ejemplo para una auditoría o una remisión. Puede incluir o dejar por fuera las atenciones anuladas.

3. Genere el PDF

   Incluye la identificación del paciente, los antecedentes, las alertas, la lista de problemas, el resumen de pediatría y odontología, todas las atenciones en orden cronológico y un índice de los anexos. Cada página va numerada y marcada como documento reservado.

#Corregir una atención

La historia clínica no se puede borrar ni cambiar después de cerrada. Así lo exige la norma, y Sanapp lo aplica de esta forma:

#El mismo día: editar o anular

Mientras la atención tenga la etiqueta Abierta, verá dos botones (según los permisos de su rol: editar requiere Atenciones · Editar, y anular, Pacientes · Editar):

• Editar (lápiz amarillo): abre la atención para corregirla.
• Anular (círculo rojo): pide el motivo, por ejemplo "Se registró en el paciente equivocado". La atención no desaparece: queda en la historia marcada como anulada, con el motivo, la fecha y quién la anuló. Si había productos descontados del inventario, se devuelven, y si venía de una cita, la cita vuelve a Confirmada.

No se puede anular una atención que ya está en una factura vigente (anule primero la factura con nota crédito) ni una que el Ministerio ya recibió en el RDA (registre una nota aclaratoria).

#Después: nota aclaratoria

1. Pulse el ícono de nota en la atención

   Aparece en las atenciones de días anteriores.

2. Escriba la aclaración

   Por ejemplo: "Se aclara que el dolor es epigástrico y no en hipocondrio derecho". Mínimo 5 caracteres.

3. Guarde

   La nota queda debajo de la atención con su fecha, hora y autor. Sale también en los PDF y, si la atención ya está en el Ministerio, se le envía como nota aclaratoria.

#Registro de accesos

Cada vez que alguien abre la historia, ve una atención, la imprime, agrega una nota o anula una atención, queda registrado con el usuario, la fecha y la hora. Los administradores lo ven en la pestaña Registro de accesos. Sirve para demostrar quién ha consultado la información del paciente.

#Preguntas frecuentes

Una atención dice Profesional no registrado

Pasa con atenciones antiguas hechas sin cita. Las atenciones nuevas guardan el profesional y el usuario que las registró. Para que esto funcione cuando atiende sin cita, el correo del doctor en Doctores debe ser el mismo con el que inicia sesión.

¿Dónde quedaron las pestañas Órdenes y Archivos adjuntos?

Ahora todo está en Documentos y anexos, junto con los informes de procedimiento, los consentimientos y las imágenes.

Anulé una atención por error

Una anulación no se puede revertir. Registre de nuevo la atención; la anulada quedará en la historia con su motivo, que es lo que exige la norma.