Registro de atención

La atención es el registro de cada consulta: lo que dijo el paciente, lo que usted encontró, el diagnóstico, el plan y los documentos que se le entregan. Lo que vea en pantalla depende del formato de atención de su doctor, así que puede tener más o menos secciones que las que se describen aquí.

#Iniciar una atención

Hay tres caminos. Todos llegan a la misma pantalla.

Desde	Cómo	Cuándo usarlo
Una cita	Abra la cita en el calendario y pulse Iniciar atención, o use el ícono del estetoscopio en el listado de citas.	Lo normal. Trae el tercero, el plan y el procedimiento de la cita, y la marca como atendida al guardar.
La historia clínica	Botón Nueva atención.	Cuando ya está revisando la historia del paciente.
La lista de pacientes	Botón Crear atención del paciente.	Pacientes que llegan sin cita.

Arriba siempre verá la foto, el nombre, el documento, el sexo y la edad del paciente, y el botón Ver historia, que abre la historia clínica en otra pestaña para consultarla sin perder lo que lleva escrito.

#Llenar la atención, sección por sección

#Datos de la atención

Es la única sección que todos los formatos tienen, porque de aquí salen los datos de la factura y de los RIPS.

• Modalidad de atención (obligatoria): intramural o domiciliaria.
• Tipo de cita (obligatorio).
• Responsable del pago: Particular (elija el servicio de FacturaciónMis servicios y tarifas, con su precio) o Convenio (tercero, plan y procedimiento CUPS). Viene marcado según la cita o el paciente; si viene de una cita, ya está lleno.
• Finalidad SISPRO: déjela en "Inferir automáticamente" salvo que necesite una finalidad específica.
• Sede: aparece si su empresa tiene más de una sede. Elija dónde se atiende.
• Causa externa: viene en "Enfermedad general". Cámbiela si la consulta es por un accidente, una lesión u otra causa.

#Urgencias

Si su empresa atiende urgencias, arriba verá Consulta externa y Urgencias. Al elegir Urgencias aparece un bloque para registrar la hora de ingreso, la vía de ingreso, el triage, el diagnóstico de ingreso, el destino del paciente al salir y su estado al egreso. El diagnóstico principal de la atención se toma como diagnóstico de egreso.

Si remite al paciente, escriba el código de habilitación de la institución de destino. Si el paciente falleció, registre la causa de muerte.

#Subjetivo

Escriba el motivo de la consulta y la enfermedad actual. Cada campo admite textos largos, hasta 20.000 caracteres.

#Antecedentes

Tiene tres pestañas:

• Personales: marque las casillas que apliquen. La lista se arma en PlantillasAntecedentes personales. Lo que marque queda guardado en el paciente: en las siguientes consultas aparece ya marcado, y si desmarca uno, se le quita al paciente.
• Ginecoobstétricos: aparece solo en pacientes de sexo femenino.
• Familiares: use Nuevo antecedente familiar e indique el parentesco y el diagnóstico.

#Signos vitales

Peso, talla, tensión arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura, IMC y saturación de oxígeno. Llene los que tome; ninguno es obligatorio.

#Examen físico, impresión y plan

Campos de texto libre para lo que encontró al examinar, su impresión diagnóstica y el plan de manejo.

#Diagnóstico

1. Busque el diagnóstico principal

   Escriba al menos dos letras del código o del nombre CIE-10, por ejemplo "J00" o "rinofaringitis", y elija de la lista.

2. Agregue hasta tres diagnósticos relacionados

   Son opcionales. No pueden repetir el principal ni repetirse entre ellos, y van en orden: no puede llenar el 2 sin el 1.

Debajo verá los diagnósticos previos del paciente, como referencia.

#Exámenes, procedimientos y resultados

Aquí se escriben los informes de procedimientos, como una ecografía o una espirometría, a partir de una plantilla.

1. Pulse Agregar plantilla de procedimiento y elija la plantilla

   Cada campo de la plantilla se convierte en un editor de texto con su texto por defecto. Si su formato tiene una plantilla predeterminada, ya aparece agregada.

2. Escriba o ajuste el informe

   El editor funciona como un procesador de texto: fuente, tamaño, negrita, cursiva, subrayado, alineación, interlineado, listas y salto de página.

3. Use sus frases frecuentes

   El panel Frases frecuentes muestra sus textos guardados. Haga clic en una y se inserta donde está el cursor. Otra forma más rápida: escriba / seguido de una palabra y elija la frase. Para buscar en el panel use Ctrl + Shift + F.

   Si escribe algo que va a repetir, selecciónelo y pulse Guardar selección como frase.

4. Revise cómo queda

   Vista previa abre el PDF en otra pestaña sin guardar nada.

En la misma sección puede adjuntar resultados de laboratorio o exámenes con Añadir archivos.

#Consentimiento informado y órdenes médicas

Adjunte el consentimiento firmado en papel, si lo tiene (escaneado en PDF o como foto). Las órdenes médicas en papel también se pueden adjuntar con Añadir archivos de esa sección.

Fórmula médica: pulse Agregar medicamento y búsquelo por nombre: la lista trae el catálogo oficial del Ministerio y los productos de su inventario. Indique dosis, vía, frecuencia, duración y cantidad total. Si el medicamento no está en el catálogo, puede escribirlo a mano, pero así no se reporta al Ministerio.

Órdenes: pulse Agregar orden y agregue cada examen o procedimiento por su código CUPS, con la cantidad y una observación si hace falta.

Al guardar, Sanapp le ofrece imprimir la fórmula y las órdenes por separado. El cuadro de texto libre sigue disponible para indicaciones complementarias.

#Alergias

En el recuadro de alergias registre el tipo (medicamento, alimento…), a qué es alérgico y si está confirmada por usted o solo la refiere el paciente. Las alergias se desactivan, nunca se borran, y aparecen en rojo en la historia clínica.

#Próximo control

Elija la fecha en que el paciente debe volver. Queda registrada en la historia.

#Secciones de su especialidad

• Si su empresa tiene Pediatría, verá crecimiento, desarrollo, vacunación y control pediátrico. Ver la guía.
• Si tiene Odontología, verá alertas médicas, odontograma, procedimientos del plan, periodontograma e imágenes. Ver la guía.
• Si tiene Inventario, verá Productos e insumos consumidos. Lo que agregue se descuenta del inventario al guardar. Ver la guía.
• Los campos propios que su empresa agregó al formato aparecen como secciones adicionales. Los que tienen asterisco son obligatorios.

#Firma del paciente

Si su formato pide la firma del paciente, verá la sección Firma del paciente.

#Firma en el consultorio

Pásele la tableta, el celular o el mouse al paciente para que firme en el recuadro Firme aquí. Si se equivoca, pulse Borrar antes de guardar. La firma se guarda con la atención y, una vez guardada, no se puede reemplazar.

#Firma a distancia

1. Guarde la atención y vuelva a abrirla en Editar

   Esto solo se puede hacer el mismo día de la atención.

2. Pulse Obtener link

   Copie el enlace o use el botón de WhatsApp, que abre el chat con un mensaje listo. Si el paciente tiene correo, también puede usar Enviar link por correo.

3. El paciente firma desde su celular

   Ve los datos de la atención y firma con el dedo. El enlace sirve una sola vez. Cuando firme, la atención mostrará Firma registrada.

#Guardar

1. Pulse Guardar atención y confirme

   Sanapp le pregunta si quiere guardar. Si falta algo obligatorio, la sección con el error se abre sola para que la vea.

2. Imprima lo que necesite

   Llegará a la historia clínica con el mensaje "Atención guardada correctamente". Si escribió documentos de procedimiento, le ofrece imprimirlos de una vez.

#Corregir una atención

Cuándo	Qué puede hacer
El mismo día	Editarla desde la historia clínica, o anularla escribiendo el motivo. No se puede anular si ya está facturada o si el Ministerio ya recibió su RDA: anule la factura o registre una nota aclaratoria.
Desde el día siguiente	Agregar una nota aclaratoria. El registro original no se modifica.

Todo esto se hace desde la historia clínica. Ver cómo hacerlo.

#Preguntas frecuentes

Me falta una sección que necesito

Las secciones las define el formato de atención. Un administrador puede activarla, cambiarle el nombre o crear secciones nuevas en PlantillasFormatos de atención.

¿El IMC se calcula solo?

En la sección de signos vitales se escribe a mano. En la sección de crecimiento de Pediatría sí se calcula con el peso y la talla.

¿Puedo empezar una atención y terminarla después?

La atención se guarda completa al pulsar Guardar atención. Si necesita completarla, guárdela y edítela ese mismo día.